Dossiers conseils

Comment sont calculés les remboursements de la sécurité sociale lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste ? Generali fait le point pour vous...

Il existe 2 catégories de praticiens :

• Les praticiens conventionnés

Ces praticiens adhèrent à la convention de la Sécurité Sociale. Ils sont donc soumis à des obligations tarifaires.

- Praticiens conventionnés secteur 1 : ils appliquent un tarif défini par la convention légale.
- Praticiens conventionnés secteur 2 : ils appliquent des honoraires libres (HL) ou sont  conventionnés avec droit de dépassement (DP). Leurs honoraires dépassent les tarifs définis par la convention légale.
 

• Les praticiens non conventionnés

Ces praticiens n'adhèrent pas à la convention de la Sécurité Sociale et fixent leurs honoraires librement.
Vous payez des honoraires libres et votre remboursement effectué par la Sécurité Sociale se fait selon un "tarif d'autorité" qui est extrêmement faible.
 

Vos remboursements :

• Le régime obligatoire détermine et calcule vos remboursements en fonction :

- de la nature de vos frais et de l'acte médical dont vous avez bénéficié
- d'un tarif de référence correspondant au barème de la Sécurité Sociale qui sert de base au calcul de votre remboursement.
Ce tarif est multiplié par le taux de remboursement du régime obligatoire pour obtenir le montant de votre remboursement.
Montant du remboursement = tarif de référence (tarif de base) X taux de remboursement du Régime Obligatoire (Sécurité Sociale).

• Il reste à votre charge :

- le ticket modérateur (TM) : il représente la différence entre le tarif de base de la Sécurité Sociale et le remboursement de cet organisme.
- le dépassement (DT) : il représente la partie des honoraires dépassant le tarif de référence, qui n’est jamais remboursé par la Sécurité Sociale.
 

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