• Le reste à charge correspond à la somme que vous payez après les remboursements de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.

• Vous pouvez réduire votre reste à charge en adoptant certains réflexes : bien choisir vos garanties, respecter le parcours de soins coordonnés, demander des devis, etc.

• Le choix d’une complémentaire santé adaptée à vos besoins est essentiel pour maîtriser vos dépenses de santé. 

Le reste à charge (RAC) correspond à la somme que vous devez payer après la prise en charge de l'Assurance maladie et de votre complémentaire santé. Autrement dit, il s’agit de la différence entre le prix total du soin ou de l’acte médical et les montants qui vous sont remboursés. 

Exemple. Pour une consultation de 60 €, votre remboursement est de 20 € par la Sécurité sociale et de 25 € par votre complémentaire santé. Votre reste à charge est donc de 15 €.

Le montant qui reste à votre charge peut être faible pour certains soins courants, mais beaucoup plus élevé pour d'autres actes et équipements : une hospitalisation, la consultation d'un spécialiste ou des prothèses dentaires par exemple.

Le reste à charge peut se composer de plusieurs postes de dépenses².

• Le ticket modérateur : c'est la part des frais qui reste normalement à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie. Selon votre contrat, il peut être pris en charge totalement ou partiellement par votre complémentaire santé.
• La participation forfaitaire de 2 € : c'est une somme qui reste à payer pour certaines consultations ou actes médicaux (analyses de biologie médicale et examens de radiologie). Elle n’est généralement pas remboursée par les complémentaires santé responsables.
• La franchise médicale : elle est de 1 € par boîte de médicaments et par acte médical et de 4 € par transport sanitaire. Pour ces actes, la franchise médicale est respectivement plafonnée à 4 € par jour et 8 € par jour, dans la limite totale de 50 € par an. Elle n’est pas remboursée par votre complémentaire santé.
• La participation forfaitaire de 32 € : elle remplace le ticket modérateur pour certains actes onéreux, dont le tarif est supérieur à 120 €. Elle peut être partiellement ou intégralement prise en charge par votre complémentaire santé, selon votre contrat.
• Le forfait patient urgences de 23 € : il s'agit d'une participation pour tout passage aux urgences. Elle est généralement remboursée intégralement par votre complémentaire santé.
• Le forfait hospitalier de 17 ou 23 € : il s'agit d'une participation pour les frais d'hébergement et d'entretien au sein d'un hôpital, d'une clinique ou d'un service psychiatrique. Elle peut être partiellement ou intégralement prise en charge par votre complémentaire santé selon votre contrat.
• Les dépassements d’honoraires : il s'agit de la différence entre le tarif facturé par un professionnel de santé et le tarif de base de remboursement fixé par la Sécurité sociale, aussi appelé tarif de convention. Selon les contrats, il peut être pris en charge par votre complémentaire santé. 

Bon à savoir. 
Une complémentaire santé est dite responsable si elle respecte un cahier des charges défini par l'État. À titre d'exemple, elle ne peut pas rembourser la franchise médicale. Son rôle est de maîtriser les dépenses de santé en incitant les assurés à adopter de bonnes pratiques médicales.

Votre reste à charge dépend principalement du tarif de la prestation et du montant remboursé par l’Assurance maladie et par votre complémentaire santé. 

La prise en charge de l'Assurance maladie

Le plus souvent, l'Assurance maladie vous rembourse sur la base d'un tarif de convention, inférieur au prix réellement payé. Elle applique ensuite un taux de remboursement sur ce tarif de convention, y compris si la consultation ou l'acte médical coûte plus cher que cette base de remboursement.

Exemple. Vous consultez un médecin dont le tarif de convention est de 30 €. Le taux de remboursement de l'Assurance maladie est de 70 %, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés. Après déduction de la participation forfaitaire de 2 €, la Sécurité sociale vous rembourse donc 19 € (70 % x 30 € - 2 €). 

Le remboursement de la complémentaire santé

Selon les garanties souscrites, la complémentaire santé peut compléter partiellement ou intégralement la prise en charge de l'Assurance maladie. À titre d’exemple, elle peut notamment vous rembourser une partie ou l’intégralité :

• des dépassements d'honoraires ;

• du ticket modérateur ;

• du forfait journalier hospitalier ;

• des équipements optiques, dentaires et auditifs ;

• des frais d'hospitalisation.

Selon les contrats et les garanties, le remboursement de la complémentaire santé peut être exprimé de différentes manières.

• Au pourcentage : le remboursement correspond à un certain pourcentage du tarif de convention (100 % ou 200 % par exemple), incluant la prise en charge de l'Assurance maladie.

• Au forfait : il s'agit d'un montant fixe qui vous est remboursé pour certains actes ou équipements (lunettes, prothèses dentaires, appareils auditifs, médecines douces, etc.). Par exemple, votre contrat peut prévoir un forfait de 250 € par an pour vos frais optiques.

• Aux frais réels : cela signifie que la complémentaire santé vous rembourse la totalité de vos frais après l'intervention de l'Assurance maladie. Vous n'avez donc aucun reste à charge.

Bon à savoir. 
La complémentaire santé peut également rembourser des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale, comme les médecines douces par exemple (ostéopathe, chiropracteur, etc.). 

Vous devez adopter certains réflexes essentiels pour limiter le montant de votre reste à charge : bien choisir vos garanties, respecter le parcours de soins coordonnés, demander des devis, etc. 

1. Bien choisir les garanties de votre complémentaire santé

Le premier levier consiste à choisir une complémentaire santé adaptée à vos besoins et à ceux de votre famille. Une formule d’entrée de gamme peut suffire si vos dépenses de santé sont rares, mais elle peut vite montrer ses limites en cas de consultations fréquentes, de soins dentaires, de lunettes, d’orthodontie ou d’hospitalisation.

Avant de souscrire un contrat, vous devez donc vous poser les bonnes questions sur :

• vos besoins récurrents de santé : consultations, dépassements d'honoraires, lunettes, médecines douces, etc. ;
• les besoins particuliers de vos ayants droit (conjoint et enfants) : orthodontie, pédiatrie, consultations de spécialistes, hospitalisation, etc. ;
• vos postes de dépenses les plus coûteux : l'optique, le dentaire, l'audiologie, l'hospitalisation, les cures thermales, etc. ;
• le niveau de remboursement que vous souhaitez et le reste à charge que vous êtes prêt à assumer.

Bon à savoir. 
Si vous êtes salarié, vous devez généralement adhérer à la complémentaire santé collective de votre entreprise. Celle-ci propose généralement plusieurs niveaux de garantie, vous permettant de moduler votre couverture.

2. Vérifier les modalités de prise en charge du contrat

Malgré des garanties a priori similaires, deux contrats peuvent présenter des niveaux de prise en charge différents pour vos dépenses de santé. Il est donc essentiel de consulter les conditions pour comprendre les modalités de remboursement.

• La nature du remboursement : soyez vigilant sur le mode de calcul du remboursement (pourcentage, forfait, etc.) et sur le niveau de prise en charge (100 ou 200 % par exemple), tout particulièrement pour les garanties les plus importantes pour vous.
• Les plafonds de remboursement : certains soins sont remboursés jusqu’à un montant maximum par acte, par an ou par bénéficiaire.
• Les délais de carence : certaines garanties ne s'appliquent qu'après un certain délai débutant lors de la souscription du contrat. Par exemple, certains contrats peuvent vous imposer un délai de 6 mois avant de rembourser vos appareils auditifs.
• Les exclusions de garantie : certains actes, équipements ou frais de confort peuvent ne pas être remboursés par votre complémentaire santé. 

3. Respecter le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif incitant l'assuré à consulter en priorité son médecin traitant, avant d'être orienté vers un médecin spécialiste ou un autre professionnel de santé. L’objectif est d’assurer un meilleur suivi médical, d’éviter les consultations inutiles et de favoriser une prise en charge cohérente entre les différents professionnels de santé.

En contrepartie, vous bénéficiez d'un meilleur remboursement de vos dépenses de santé par l'Assurance maladie et éventuellement par votre complémentaire santé. Pour la consultation d’un médecin généraliste de secteur 1 par exemple, la Sécurité sociale vous rembourse³ :

• 19 € si vous respectez le parcours de soins coordonnés ;
• 8,40 € si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.

Bon à savoir. Vous pouvez consulter certains médecins spécialistes directement, sans avoir à consulter votre médecin traitant au préalable. C'est notamment le cas pour les gynécologues et les ophtalmologues. 

4. Privilégier les médecins et professionnels de santé conventionnés

Le secteur d’exercice du médecin influence directement le tarif pratiqué et donc votre reste à charge.

• Médecin conventionné secteur 1 : il applique généralement le tarif de convention fixé par l’Assurance maladie. Le remboursement est plus prévisible et les dépassements d’honoraires sont rares.
• Médecin conventionné secteur 2 adhérent à l’Optam : il a signé une convention avec l'Assurance maladie, à travers laquelle il s'engage à pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. Votre reste à charge est donc limité.
• Médecin conventionné secteur 2 non-adhérent à l’Optam : il peut fixer librement ses tarifs, en respectant le tact et la mesure prévus par le code de la déontologie médicale. Votre reste à charge peut donc être plus élevé.
• Médecin non conventionné : il fixe librement ses tarifs. La base de remboursement de l’Assurance maladie est très faible, ce qui peut entraîner un reste à charge très important.

Avant une consultation, vérifiez le secteur du praticien et le tarif annoncé. Cette précaution est particulièrement utile pour les spécialistes car leurs dépassements d’honoraires peuvent être élevés.

Bon à savoir. 
L'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est un dispositif auquel les médecins de secteur 2 peuvent décider d'adhérer à titre volontaire. Ils bénéficient de certains avantages auprès de l'Assurance maladie, en contrepartie de pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. 

5. Utiliser les réseaux de soins de votre complémentaire santé

Certaines complémentaires donnent accès à des réseaux de soins partenaires, notamment en optique, dentaire et audiologie. En passant par un professionnel partenaire, vous pouvez bénéficier de tarifs négociés, de meilleurs remboursements ou d’un reste à charge réduit. 

6. Demander le reste à charge zéro pour vos lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs

Le dispositif 100 % Santé permet aux assurés d’accéder à certains équipements et soins sans reste à charge, après remboursement de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé. Ce dispositif concerne :

• les lunettes ;
• les prothèses dentaires ;
• les appareils auditifs.

Les équipements du panier 100 % Santé répondent à certains critères de qualité. Toutefois, vous pouvez opter pour des équipements plus haut de gamme ne relevant pas de ce dispositif. Vous êtes alors susceptible d'avoir un reste à charge à assumer, selon les garanties fixées par votre contrat de complémentaire santé. 

7. Demander des devis avant une dépense onéreuse

Le devis est indispensable avant tout soin coûteux : une prothèse dentaire, des lunettes, un appareil auditif, un acte de chirurgie, une hospitalisation ou une consultation avec des dépassements d’honoraires importants par exemple.

Une fois le devis obtenu, transmettez-le à votre complémentaire santé. Elle pourra vous indiquer le montant de votre prise en charge et le reste à payer. Vous pourrez alors comparer plusieurs professionnels, demander une alternative mieux remboursée ou ajuster votre choix avant de vous engager.