Comment fonctionne une complémentaire santé ?

 
04/04/2018

Au départ, tout semble simple : l’assurance complémentaire santé, appelée plus communément « mutuelle », complète les remboursements de la Sécurité sociale. Et pourtant, il est souvent compliqué de s’y retrouver en raison des termes utilisés, des différents niveaux de remboursement et d’un fonctionnement difficile à comprendre. Voici quelques explications pour y voir plus clair.

Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé pour quoi faire ?

Aujourd’hui, la Sécurité sociale couvre une part de vos dépenses de santé. Pour vous faire rembourser l’autre partie, vous pouvez souscrire une complémentaire santé. Cette dernière prendra en charge la totalité ou une partie de ce qu’il vous reste à payer.
Elle peut également prendre en charge des actes qui ne sont pas couverts par l’assurance maladie, comme certains vaccins, une visite chez un ostéopathe ou tout autre recours
aux médecines douces. Certains organismes assureurs vous proposent également des prestations complémentaires : assistance, prévention…

Une complémentaire santé pour qui ?

Lorsque vous souscrivez une complémentaire santé à titre individuel, vous pouvez, dans certains cas, en faire bénéficier votre conjoint et/ou vos enfants. Si vous êtes salarié, vous bénéficiez de la complémentaire collective proposée par votre employeur qui peut s’étendre au conjoint et aux enfants. Toutefois, sachez que les employeurs,
s’ils sont obligés de proposer une complémentaire collective à leurs salariés, ne sont pas tenus de l’étendre à son conjoint ou à ses enfants. Enfin, sachez qu’il existe des dispositifs d’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire santé si vous connaissez des difficultés financières. Il s’agit de la CMU complémentaire
ou d’une aide au paiement (ACS).

Une complémentaire santé à quel prix ?

Pour choisir votre complémentaire santé, vous devrez prendre en considération au plusieurs éléments :

  • l’étendue du remboursement ;
  • le niveau de remboursement ;
  • le montant des cotisations.

Sachez que le calcul de ce montant peut prendre en compte le niveau de couverture choisi, le montant de vos revenus, votre âge, votre statut (salarié ou non, retraité ou actif) et votre lieu d’habitation.

Votre complémentaire santé sera renouvelée automatiquement chaque année. Si vous souhaitez y mettre fin,
vous devrez respecter certains délais indiqués dans votre contrat.

Une mutuelle pour quel remboursement ?

Chaque contrat offre des garanties différentes mais le principe reste le même. L’assurance maladie rembourse vos frais de santé en fonction d’un tarif de convention fixé pour chaque acte médical. Ce tarif, appelé également base de remboursement Sécurité sociale, ne comprend pas les éventuels dépassements d’honoraires. C’est la complémentaire santé qui pourra les prendre en charge en totalité ou partiellement, en fonction des niveaux de garantie choisis.

Concrètement, si votre contrat indique que vous êtes remboursé à 100 %, cela ne signifie pas que l’intégralité de vos frais réels seront couverts mais que 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale sera pris en charge.

Les explications en images pour mieux comprendre.

Remboursements par votre complémentaire santé

 

Sources :
- service-public.fr
- economie.gouv.fr
- irdes.fr
- ameli.fr
-
droit-finances.commentcamarche.net
 

Informations non-contractuelles à caractère publicitaire. Les garanties peuvent donner lieu à des exclusions, limitations et franchises. Pour connaitre le détail des garanties, reportez-vous aux dispositions générales et particulières de votre contrat. La souscription d’un contrat ou de certaines garanties demeure soumise à nos règles d’acceptation des risques.